市医保局局长陈德龙访谈实录

　　记者：陈局长您好，医保关系着万千百姓的健康问题，大家都非常关心，尤其是医保政策。您能介绍一下我市职工医保的相关政策吗？

　　陈德龙：好的。我从筹资、基本待遇、门诊慢性病、退休人员医保最低缴费年限等四个方面，介绍我市城镇职工基本医疗保险政策。

　　一是筹资标准。用人单位按工资收入的8%、个人2%的比例缴费；灵活就业人员可选择按上年度社平工资的10%(基本医疗保险)或5%(单建统筹即住院医疗保险)缴费，其中2013年实际标准为2568元(基本)、960元(住院)；退休人员达到规定缴费年限的不再缴费。

　　二是基本医疗待遇。城镇职工医保统筹支付住院医疗费起付线(俗称“门槛费”)在三级、二级、一级医疗机构分别为1000元(退休人员为900元)、600元、400元；超过起付线的住院基本医疗费用统筹支付比例在三级、二级、一级医疗机构分别为85%、87.5%、95%；异地就医费用个人先自付10%后，再按三级医疗机构统筹支付比例支付；特殊检查、特殊治疗及乙类药品统筹支付75%；统筹基金年度最高支付限额为15万元。

　　三是门诊慢性病及待遇。门诊特殊大病、门诊普通慢性病及公务员门诊慢性病的统筹支付比例分别为90%、65%、80%。

　　四是退休人员医保最低缴费年限制度。已在人社行政部门办理退休手续的退休人员累计参保男满30年、女满25年的不再缴费(1997年6月荆州医保启动前被认定的工作年限视同参保年限，视同年限男不超过18年，女不超过13年)。

　　记者：您刚才介绍了三种门诊慢性病，能详细介绍下三种慢性病的病种吗？

　　陈德龙：职工门诊特殊慢性病一共有6种，分别是：恶性肿瘤(门诊放化疗)、肾功能衰竭(门诊透析)、器官移植(门诊抗排斥用药)、血友病、系统性红斑狼疮、重性精神病；职工门诊普通慢性病一共13种，分别是：银屑病、慢性病毒性肝炎(乙肝、丙肝)活动期、慢性再生障碍性贫血、甲状腺疾病(甲亢、甲减)、结核病、帕金森氏病、强直性脊柱炎、重症肌无力、糖尿病、高血压(极高危)、肝硬化、帕金森综合症、类风湿性关节炎；公务员门诊普通慢性病有12种，分别为：高血压、冠心病、糖尿病、脑血管意外(恢复期1年)、慢性再生障碍性贫血、甲状腺疾病、结核病、帕金森氏病、强直性脊柱炎、重症肌无力、慢性病毒性肝炎(乙肝、丙肝活动期)、银屑病。

　　记者：除了城镇职工，很多社区居民也有了居民医疗保险，您能介绍下城镇居民医疗保险的相关政策吗？

　　陈德龙：那我也从四个方面来介绍居民医保相关政策。

　　一是参保对象。我市城镇范围内的非从业城镇居民都可以参加城镇居民医疗保险，具体包括：各类大中小学阶段学生(含职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民。除此之外，在城镇学校就读的农村户籍学生、城市规划区内的失地农民和在本市城镇居住半年以上的非当地城镇户口的居民也可以参加城镇居民基本医疗保险。

　　二是缴费标准。居民缴费分二个档次，第一档次是针对未成年人和在校大中小学生的，每人每年缴费20元；第二档次是针对成年人的，每人每年缴费130元。低保、重度残疾人员、低收入家庭60周岁以上老人和未成年人这三类困难人员，个人不缴费，直接享受居民医疗保险相关待遇。

　　三是基本医疗待遇。城镇居民统筹支付住院起付线在三级、二级、一级医疗机构分别为500元、300元、100元；支付比例在三级、二级、一级医疗机构分别为60%、70%、85%；特殊检查、特殊治疗及乙类用药个人自付提高10个百分点；统筹基金年度最高支付限额为6万元。

　　四是门诊医疗待遇。①居民普通门诊就医应在签约的门诊协议医疗机构进行。门诊基本医疗费用累计在50元以上、400元以下的，由统筹基金报销40%，个人自付60%。但需要在约定的社区卫生服务中心签订协议。②大学生意外伤害门诊就医单次费用在100元以上的，由统筹基金报销80%，个人自付20%，年度最高报销3000元。意外伤害门诊报销费用纳入统筹基金年度支付最高医疗费累计。③参保居民患有恶性肿瘤、慢性肾功能不全(失代偿期)和器官移植术后、血友病、红斑狼疮、重性精神病等6种特殊慢性病的门诊放化疗、透析和抗排斥治疗的基本医疗费用，由统筹基金报销60%，个人自付40%。

　　记者：针对比较困难的人群，在政策上有没有优惠？

　　陈德龙：我们对一些特殊对象在住院起付线上有一定的优惠：一是职工医保癌症患者在一个自然年度内只支付一次住院起付线；二是职工及居民医保的精神病人不设起付线；三是居民医保的低保对象中的“三无人员”(无收入来源、无劳动能力、无法定赡养人和抚养人)住院不设起付线；四是居民医保中所有低保对象在惠民医院或定点医院惠民服务窗口办理住院不设起付线。

　　记者：现在人口流动性比较大，异地就医的需求日益增加，面对这种情况，市医保局是如何开展异地就医工作的呢？

　　陈德龙：我市异地就医联网结算工作2011年启动，因为工作突出，近两年都是作为省内的先进典型，今年还为全省县市区异地就医联网结算工作做指导。经过我们不断努力，多方协调，目前我市在武汉市的异地就医联网结算定点医疗机构已经从去年的5家增加到了18家，参保患者在办理登记备案手续后可直接在这些定点医院持卡结算。这项工作的落实极大满足了我市在汉异地就医人员多年的需求,简化了医疗费用结算报销流程，解决了患者反映突出的“垫支”和“跑腿”问题。

　　这18家医院分别是湖北省人民医院、省中南医院、广州军区武汉总医院、亚洲心脏病医院、省武警医院、同济医院、协和医院、省肿瘤医院、省中医医院、武汉市中心医院、武汉市三医院、省妇幼保健院、省中山医院、中国解放军一六一医院、武汉市医疗救治中心、武汉市普爱医院、武汉市爱尔眼科医院、武汉市中心医院。

　　记者：针对那些医疗负担过重的大病重病患者，我市有没有大病保障方面的政策？

　　陈德龙：我市开展了城镇职工大额医疗保险，今年又开展了城镇居民大额医疗保险。职工大额医保按照每人每年60元的标准缴费。居民大额医保按照每人每年20元的标准缴费，由医保基金支付，个人不缴费。

　　职工大额医保的赔付范围如下：1、每个保险年度最高赔付限额在职工医疗保险统筹支付限额基础上增加15万元。其中：住院基本医疗费用报90%，特检、特治及乙类药品报75%，门诊特殊慢性病费用报80%。

　　2、基本医疗统筹封顶线以下费用补助项目：门诊特殊慢性病费用当年统筹支付超过1万元的部分补助10%；住院费用当年基本医疗基金支付额超过5000元的部分补助5%，超过20000元的部分补助7%，超过50000元的部分补助10%；恶性肿瘤(门诊放、化疗及晚期癌症的维持治疗)、肾功能衰竭(门诊透析)、器官移植(门诊抗排斥治疗)、血友病、系统性红斑狼疮、重性精神病(精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执型精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍)药物维持治疗6种特殊大病及实行心脏置入手术，当次手术基本医疗保险统筹支付额超过1万元的部分补助10%。

　　城镇居民大病医疗保险的保障范围是指保障对象在统筹年度内发生的、符合大病保险保障范围的个人负担合规医疗费用，且累计超过大病保险起付线标准以上部分，合规医疗费用为实际发生、符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录的费用。城镇居民大额医疗保险起付线标准为8000元，起付线以上合规费用，按比例分段报销，具体分段报销比例为：个人自付费用在8000元—30000元(含30000元)的部分，报销50%，30000元-50000元(含50000元)的部分报销60%，50000元以上的部分，报销70%。

　　在计算大病保险支付费用时，以下费用不纳入个人自付医疗费计算基数：使用乙类用药、特殊材料等个人先行负担的10%的费用；特殊材料限价以上的个人自费费用；转诊转院、异地就医个人先行负担的10%的费用；个人住院时基本医疗统筹支付设定的住院起付线及基本医疗保险规定的医保范围外的费用。