《荆州市基本医疗保险工伤保险生育保险市级统筹实施办法》政策解读

　　《荆州市基本医疗保险工伤保险生育保险市级统筹实施办法》(以下简称《实施办法》)经2018年3月26日市政府常务会审议通过后，已以荆政发〔2018〕9号发文，并于2018年4月1日正式施行。该《实施办法》的出台有助于完善社会保障体系，进一步提高基金抗风险能力和保障参保人员待遇。近日，市政府法制办联合市人社局对《实施办法》作如下解读。

　　一、《办法》出台的背景

　　2018年1月1日，我市城乡居民医保新政策施行后，市政府及时组织市人社局等部门启动原《荆州市城镇基本医疗保险工伤保险生育保险市级统筹实施办法》的修订工作。经过前期调研、公开征求意见、风险评估、廉洁性评估、法制办合法性审查等程序，市人社局对《实施办法》进行反复修改，对合理意见予以采纳，并顺利提交市政府常务会议审议通过。

　　二、制定《实施办法》的政策依据

　　制定《实施办法》的主要依据：《中华人民共和国社会保险法》、《湖北省工伤保险实施办法》、《关于推进医疗保险、工伤保险、生育保险市级统筹的意见》(鄂人社发〔2011〕40号)以及国家和省关于深化医药卫生体制改革相关规定。

　　三、《实施办法》的适用范围

    我市行政区域内参加基本医疗保险(含职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险)、工伤保险、生育保险的所有参保单位、参保人员及相关管理活动，均适用《实施办法》的具体规定。

　　四、统筹内容表现在哪些方面？

　　市级统筹严格执行统一政策标准、统一服务管理、统一经办管理、统一信息系统、统一基金预决算的“五统一”服务管理标准。主要表现在：全市统一覆盖范围、筹资缴费、待遇水平、职工和城乡居民大病保险等政策；实行统一的经办规程、工作标准、指标体系和管理制度；执行统一的参保登记、缴费申报核定、基金记账分账、个人账户管理、社会保险稽核、待遇审核、待遇支付等规范操作业务流程；使用统一的三项保险管理软件；统一按照《中华人民共和国预算法》、《关于印发<社会保险基金财务制度>的通知》(财社〔2017〕144号)实行预算管理。

　　五、风险调剂金管理制度有哪些？

　　《实施办法》从风险调剂金的筹集、上解、使用条件等方面分别予以规范：

　　(一)风险调剂金分类筹集。基本医疗保险、生育保险调剂金每年分别按上年度市本级和各县(市、区)基本医疗保险基金按规定计入统筹基金账户的医疗保险费、生育保险基金生育保险费收入预算数的2%筹集，风险调剂金总额达到全市上年度基金支出预算数的20%后不再计提；工伤保险风险调剂金每年按上年度市本级和各县(市、区)工伤保险基金工伤保险费收入预算数的10%提取，累计总额达到当年工伤保险基金征缴额的30%时不再提取。

　　(二)风险调剂金统一上解。市本级及各县(市、区)三项保险风险调剂金每年的上解金额预算数由市财政、人社部门审定后联合发文，市本级及各县(市、区)的风险调剂金由同级社会保险经办机构按文件要求一次性向市“职工基本医疗保险风险调剂基金”、“城乡居民基本医疗保险风险调剂基金”、“工伤保险风险调剂基金”和“生育保险风险调剂基金”财政专户上解。

　　(三)风险调剂金的申请条件。《实施办法》规定，各地因政策调整、发生重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大自然灾害等非管理原因导致医疗、生育保险基金当期收不抵支，或者因发生重大工伤事故导致工伤保险基金当期收不抵支时，使用历年基金结余后仍有缺口的，可以申请使用风险调剂金。

　　(四)风险调剂金不予调剂情形。《实施办法》规定，因未严格执行国家、省相关政策及全市统一政策规定，或者未完成年度基金收支预算和扩面征缴任务，或者超政策范围和标准支出造成基金损失，或者本级财政应承担的补助资金或应上解的风险调剂分担资金未到位等，导致基金出现缺口的，由同级人民政府负责，风险调剂金不予调剂。《实施办法》还规定，超政策范围和标准支出造成基金损失的，在计算调剂金补助时予以扣除，扣除部分由同级人民政府负责解决。

　　(五)风险调剂金使用顺序和分担机制。三项保险基金当年收不抵支时，无不予调剂情形的，从当地历年基金结余中解决；存在不予调剂情形的，先由当地人民政府补足，再按程序申请动用当地历年结余基金。历年基金结余使用后仍有缺口的，缺口部分由同级政府和风险调剂金按3：7的比例进行分担。

　　(六)风险调剂金申请审核程序。1.申报。由各地人社、财政部门提出年度风险调剂基金申请报告，并附《职工及城乡居民基本医疗、生育、工伤保险风险调剂基金申报表》，报市人社部门审核。2.受理核准。市人社部门成立专门工作小组，根据申请单位年度风险调剂基金申请报告，逐项对照审核申请条件。3.审核下拨。市人社部门根据申请单位年度风险调剂基金补助申请，结合检查核准情况，会同市财政部门提出当年市级风险调剂基金补助报告，报市人民政府批准后，由市财政部门按市政府批准意见，将风险调剂补助资金拨付到申请单位财政社会保险基金专户。

　　(七)风险调剂金调整。市人社、财政部门按“以收定支(以支定收)、收支平衡”原则，根据市级风险调剂金的使用情况，适时调整风险调剂金使用范围和筹资比例，报市人民政府批准后执行。

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