荆州通报5起打击欺诈骗取医保基金案例

　　荆州新闻网消息（通讯员 周志勇）今年以来，荆州市医疗保障部门精心组织，有力地开展打击欺诈骗保专项治理工作，对全市定点医药机构现场检查全覆盖。截至11月30日，全市查处存在问题的定点医疗机构570家，其中约谈限期整改517家，通报批评11家，暂停医保服务40家，解除定点协议2家；查处存在问题的定点药店309家，其中约谈限期整改203家，暂停医保服务99家，解除定点协议7家；查处参保人员14人，其中约谈3人，暂停医保服务11人；共追回医保基金1813.66万元，其中定点医疗机构1770 .72万元，定点零售药店30.54万元，参保人员12.4万元。专项治理工作取得初步成效，医保基金“跑冒滴漏”乱象得到初步治理。为达到强化管理、宣传法制、有力震慑、净化环境的目的，市医保局对打击欺诈骗取医保基金5起典型案例予以通报：

　　案例一、江陵县熊河镇卫生院口腔科违规案例

　　2019年7月底，江陵县医疗保障局接到群众举报，反映熊河镇卫生院口腔科有滞留参保对象社保卡、空刷卡的问题。经核实，熊河镇卫生院口腔科存在滞留社保卡、空刷卡，虚列就诊人数和费用，实际自付费用与医保信息系统记录不符，串换疾病名称及治疗项目等问题，涉及违规金额9669.77元。根据《社会保险法》及定点医疗机构医疗服务协议等有关规定，暂停熊河镇卫生院口腔科责任医生医保处方刷卡报销资格6个月，对熊河卫生院门诊统筹违规报销费用9669.77元处3倍共计29009.31元扣减，责成熊河镇卫生院对相关科室、责任人予以处理，将处理结果报江陵县医疗保障局，将该院协议违规情况反馈至江陵县卫生健康局查处。

　　案例二、荆州区弥市镇老场村卫生室违规案例

　　荆州区医疗保障局在弥市镇检查村级门诊统筹运行情况过程中，发现老场村卫生室存在虚列就诊人数和费用，实际自付费用与医保信息系统记录不符等问题，涉嫌违规和不合理收费2575.59元。根据《社会保险法》及定点医疗机构医疗服务协议等有关规定，对该卫生室涉嫌违规和不合理收费2575.59元予以追回，并处以5倍处罚，共计15453.54元；暂停医保服务45天；老场村卫生室就此次情况作出书面检讨并限期整改；在全区范围内进行通报；通报卫健主管部门，建议对该村卫生室停业整顿。

　　案例三、公安县斑竹垱镇跃进闸村南池口卫生室违规案例

　　公安县医疗保障局在打击欺诈骗保专项行动中，稽查工作人员以现场核对信息、清查进销存、入户走访、电话问询、查看门诊资料等对公安县斑竹垱镇跃进闸村南池口卫生室进行检查，发现该室在居民门诊报销时，存在冒用家庭成员社保卡报销居民门诊医疗费问题涉及金额共计251.99元。根据《社会保险法》及定点医疗机构医疗服务协议等有关规定，斑竹垱镇跃进闸村南池口卫生室未能严格执行人证相符就诊报销政策，予以违规金额3倍扣减，共计扣减755.97元；且将违规问题及处理意见通报至斑竹垱镇中心卫生院，由该卫生院督促其整改。

　　案例四、监利县荒湖卫生院违规案例

　　2019年9月5日，接到群众举报“精准扶贫对象赵某某、王某某住院情况不属实”，监利县医疗保障局立即组成专班于2019年9月6日对住院情况的真实性进行了调查，通过现场核查病历、费用清单、检查记录、走访对象赵某某、王某某，确定该2人在医院为空挂床、伪造病历。根据《社会保险法》及定点医疗机构医疗服务协议等有关规定，对二名患者住院报销费用不予认可，并按发生总费用14100.58元处以五倍核减，共计70502.90元已入账监利县医疗保险管理局；并要求医院对违规情况进行核实，对涉事人员进一步进行处理。9月9日，该院对涉事医师王某进行了全院通报批评，停止王某医保处方权一个月并予以14100.58元经济处罚已入监利县荒湖卫生院，取消该王某年终评先评优资格。

　　案例五、洪湖市疾病预防控制中心违规案例

　　洪湖市医疗保障局专项检查时，通过数据分析、现场询问、检查门诊处方、核对财务凭证等方式检查，发现洪湖市疾病预防控制中心集体套取医保个人账户，违规金额10957.5元，根据《社会保险法》及定点医疗机构医疗服务协议等有关规定，暂停医保服务资格6个月，按违规发生费用3倍予以扣减。

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