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零距离传递“医保温暖” ——荆州市医保经办服务一体化探索纪实

来源: 荆州市医保局 2022-02-15

  “前年,我得了肾病,出院时医生说可以到县医保局申请慢性病,买药可以报销一大半。我住在乡里,去趟县里好不方便,没有直达车,要转车,坐了一个多小时的车,在窗口一问,说差检查报告,我又回去拿,来来回回搞了两三天,两头跑很吃力。今年我血压高患病住院,出院后去村卫生室买药,村医看了我的住院资料,说我还可以申请高血压和糖尿病的慢保,在他那里就可以申请,不用跑到县里去了,我好高兴。村医帮我把资料一整,一个星期就通知我可以用了,真的是太方便了,现在吃药报销比例也高多了。村里医保便民服务室,真的很便民!”斑竹垱镇跃进闸村59岁的阮女士说道。

  围绕“构建统一的县、乡、村三级医疗保障经办一体化建设”目标,荆州市医保局把公安县作为基层医保经办服务能力建设试点,先行先试,后全市推广。公安县举全县之力抢抓试点机遇,结合工作实际克服重重困难,探索推进县、乡、村三级医保经办服务“嵌入式”一体化建设,依托乡镇卫生院、村卫生室建立乡镇医保工作站和村医保便民服务室,拓展医保经办服务触角,真正实现“小事不出村、大事不出镇、难事县级兜底”的家门口、一站式医保经办服务新格局。

  “沉”乡村— 医保经办服务抵达百姓家门口

  荆州市医保局组建之初,千头万绪,下辖六县三区,面对海量的业务办理需求,所有业务全部归集到县级经办中心窗口,因乡镇、村医保经办缺失,窗口经办人员往往力不从心,参保群众办事也极为不便,尤其是偏远乡镇群众往返奔波。

   为了让市民在“家门口”就能享受方便快捷的医保服务,荆州市医保局组建工作专班调查调研,选取经办能力有基础、支持环境因素好的公安医保作为基层医保经办服务试点。方案制定后,该县首批选取5个乡镇试点先行,渐进式组建乡镇医保工作站、重点落实16村(社区)医保便民服务室,同时选派业务水平高、工作责任心强、服务态度好的工作人员充实到一线窗口,“四化六统一”实行前台综合受理,后台分类审核、办结的医保窗口服务模式。2019年12月,16个乡镇建成医保工作站;2021年8月,269个村(社区)便民服务室全部建成。

  乡镇工作站按鄂编文[2019]29号要求配齐配全乡镇工作人员,落实工作经费,采取"1+1+N"模式,由县医保局选派1名中层干部兼任站长,政府购买服务方式公开招聘1名劳务派遣人员,乡镇卫生院安排N名专职工作人员。村级医保便民服务室将村卫生室工作人员整体吸纳,负责业务受理及帮代办服务。县级经办人员由县财政按公益一类事业单位全额保障;下派工作站人员由县财政以购买服务方式全额保障;工作站其他人员由乡镇卫生院负责保障;村便民服务室以基本公卫、财政工资、运行费、基药补助等财政拨款加上一般诊疗费收入予以保障。经过轮训,52名县级、64名乡镇、430名村级医保经办人员已全部在岗履职。

  “优”服务—打造医保经办服务一体化新格局

  站室建成,该县在市局工作专班的指导下,按照“能放必放,应放尽放”的原则,下沉经办事项,优化医保服务,就近就地为百姓提供医保经办服务。县级配备3个中心,分设10个股室,医保经办所有32个服务事项分至股室、下达乡村,优先打造“帮代办服务”和“医保服务管理”两个平台,适时与省医保信息平台对接,智能监管基层医药机构。

  乡镇一级综合受理,经办城乡居民参保登记、参保信息变更登记等9个服务事项,代办异地转诊人员备案;指导和衔接辖区内各医保便民服务室帮代办业务、宣传和落实各项医保政策等。村(社区)一级服务以帮代办为主,经办城乡居民参保登记、参保人员参保信息查询等4个医保服务事项,代办门诊慢特病病种待遇认定、异地住院费用报销、异地转诊人员备案等6个医保服务事项;指导群众就医行为,落实分级诊疗工作,宣传和落实各项医保政策等,基本实现了“站室受理、一网联办、中心审核”的医保经办服务一体化新格局。

  “全”覆盖—率先布局县医保经办服务网点

  按照先行先试、分步推进“基层一体化经办、中心城区同城通办”的工作部署,在公安试点县、乡、村三级医疗保障经办一体化建设的基础上,荆州市医保局决定从2022年起,全市推广公安县县、乡、村三级医疗保障经办一体化建设模式、启动荆州中心城区同城通办试点。

  目前,公安县下设医保服务中心、结算中心、信息中心3个经办机构,16个乡镇卫生院、269个村卫生室分别设立了医保工作站和医保便民服务室,并按照国家医保经办大厅设置要求,结合试点实际制定了《公安县医保经办服务一体化建设服务场所规范》,规范工作台账,人员公示、工作职责、工作制度、服务清单、两病待遇、文明用语六上墙,服务设施统一、标准化,让医保服务就近便民、机构形象更加立体。

  “以前报个条子(医疗费),或申请慢性病,要去县里服务大厅,现在在村里就可以办。”60多岁的大圣村村民赵师傅欣喜地说,“共产党真是在为我们老百姓办实事呀!”

  “全”方位——联动考核力促利民质效大幅提升

  为确保提高医保服务质效,公安县分层分类制定了五项考核方案,采取平常记载和集中考核相结合,工作考评与民主测评相结合。乡镇医保工作站、村(社区)便民服务室考核参保率、住院率、服务情况等重点指标,结果与定点医疗机构基金预决算相挂钩;下派人员考核业务办件量、差错率、工作进度等,与年度绩效发放相挂钩。通过上下考核联动、结果互用、奖优罚劣,实现医保、医疗面上考核项目全覆盖、服务效能全提升。公安医保经办服务一体化建设得到省、市医保局领导高度认可。

  清廉医保,护佑健康。公安县医保经办服务一体化建设试点的实施,解决了基层经办服务缺失的问题,也是便民利民的重要举措。镇、村医保服务站室的设立,政策宣传更加深入有效,参保群众办事更加便利,引导分级诊疗成效初显,“两病”保障覆盖面不断扩大,参保群众对对医保经办服务满意度不断提高。

  据统计,公安县年度内各类医保信访同比下降23%;285家镇村站、室帮代办医保服务 72844件次,修正和完善城乡居民参保人员基础信息525899条;“两病”享受待遇人数从2020年的381人增加到2021年的3.73万人,待遇保障支出从6.05万元增长到274.25万元;住院率在全国大环境增长情况下不增反降,城乡居民与2019年比下降4.99%;转外就医人次增长幅度从2019年的42.2%下降至-0.37%,转外就医费用增长幅度从2019年的36.5%下降至0.62%。

编辑: 杨辉

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