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荆州市打击欺诈骗保典型案例通报

来源: 荆州市医疗保障局 2022-11-01

  荆州市医疗保障局2022年开展打击欺诈骗取医保基金专项整治以来,查处了一批违法违规案件,现将一批典型案例予以通报。

  案例一:

  荆州经开区滩桥镇卫生院违规使用限制性药品、虚记费用。

  荆州经开区公共服务局对滩桥镇卫生院开展专项检查中发现该院2022年4月至6月期间,4份病历存在违规使用葛根注射液、注射用盐酸溴己新、百令胶囊等限制性药品的情形,涉及违规金额532.56元;1份病历存在患者未进行动静脉置管收取“动静脉置管护理”诊疗项目费用的虚记费用情形,涉及违规金额28元,两项费用合计560.56元。处理结果如下:一是责令医疗机构对违规问题立即整改,并举一反三,认真开展自查。二是责令医疗机构将上述违规资金560.56元全额返还至医保基金专户。

  案例二:

  松滋市熊群国西医内科诊所串换诊疗项目、串换药品。

  2022年4月,松滋市医保局在开展全市门诊慢性病专项检查中发现松滋市熊群国西医内科诊所2022年1月至4月在为慢性病患者提供联网及时结算医疗服务时,利用其普通门诊慢性病医保定点服务的资格,采用串换诊疗项目、串换药品的方式,将应由患者自付的费用串换为普通门诊慢性病费用纳入医保统筹基金支付报销,涉及违规金额4725.7元。处理结果如下:一是责令松滋市熊群国西医内科诊所退回骗取的医疗保障基金4725.7元,同时处骗取金额二倍的罚款9451.4元。二是取消慢性病定点服务资格。

  案例三:

  松滋市刘家场中心卫生院重复收费。

  松滋市医保局在检查中发现,患者陈某武于2021年2月因胃肠不适在松滋市刘家场中心卫生院住院13天,住院发生费用4086.21元,收取血液透析相关费用2394元,该院同时在门诊重复收取透析相关费用2394元并纳入医保报销。处理结果如下:对重复收取的医保费用2394元予以追回。

  案例四:

  松滋市人民医院低价高套、串换项目收费。

  松滋市医保局在检查中发现,2022年3月,松滋市人民医院在对患者开展“经肛门吻合器痔上粘膜环切+痔切除+肛裂扩切术”治疗中,存在将“大换药”套高“特大换药”,低价高套收费107588元;将“坐浴”串换成为“中药局部熏洗治疗”串换诊疗项目收费105540元。处理结果如下:对该院违规收取医保费用合计213128元予以追回,并责令限期整改。

  案例五:

  松滋市九州平价大药房违规支付慢性病待遇。

  松滋市医保局在专项检查中发现,2021年6月松滋市九州平价大药房为已死亡人员郭某玉配售瑞舒伐他汀钙片2盒,金额301元。该药房在提供购药服务过程中,未核查参保人员有效身份证件、医疗保障凭证、门诊慢性病待遇证,致使统筹基金违规报销301元。处理结果如下:一是对松滋市九州平价大药房进行约谈,责令限期整改;二是追回违规报销基金301元。

  案例六:

  张某庆冒名就医骗取医保基金。

  松滋市医保局在检查中发现,2022年5月,张某庆持其哥哥王某某的社会保障卡在松滋市陈店镇卫生院就诊住院,违规使用医保统筹基金3395.01元,医疗救助基金704.32元。处理结果如下:责令其退回医保基金4099.33元。

  案例七:

  松滋市康安堂药业有限公司违规支付慢性病医保待遇。

  松滋市医保局在检查中发现,2021年10月至2022年1月,松滋市康安堂药业有限公司4次为已死亡人员凌某毅配售阿司匹林肠溶片、辛伐他汀片等药品,金额476元。该药房在提供购药服务过程中,未核查参保人员有效身份证件、医疗保障凭证、门诊慢性病待遇证,导致统筹基金违规报销476元。处理结果如下:一是对松滋市康安堂药业有限公司行政约谈,责令限期整改;二是追回违规报销基金476元。

  案例八:

  石首市旭成血液透析中心重复收费、串换项目收费。

  石首市旭诚血液透析中心全面开展自查,发现存在重复收费、串换项目等违规收费行为,涉及资金1257729.77元。处理结果如下:一是石首市旭诚血液透析中心主动退回违规医保基金1257729.77元;二是批评教育相关责任人。

  案例九:

  石首市笔架山卫生院虚记收费、套高收费。

  石首市笔架山卫生院全面开展自查,发现存在虚记收费、化验费套高等违规收费行为,工娱治疗虚计收费364元,化验费套高收费17904.5元。处理结果如下:一是石首市笔架山卫生院主动退回违规医保基金18268.5元,二是通报批评相关责任人。

  案例十:

  石首市中医医院血液透析室违规收费。

  石首市中医医院全面开展自查,发现血液透析室存在违规收费19191元。处理结果如下:一是石首市中医医院主动退回违规医保基金19191元;二是通报批评相关责任人。

  案例十一:

  石首市人民医院血液透析、护理费、麻醉费违规收费。

  石首市人民医院全面开展自查,发现血液透析违规收费1113069.55元,护理费、麻醉费违规收费177663元,一次性使用加药注射器20ml存在溢库问题涉及金额164819元。处理结果如下:一是石首市人民医院主动退回违规医保基金1455551.55元,二是通报批评相关责任人。

  案例十二:

  石首市久合垸乡卫生院套高收费、多收费。

  石首市久合垸乡卫生院全面开展自查,发现化验费套高收费77817.15元,2020年1月至2022年7月精神护理观察量表多收费26680元。处理结果如下:一是石首市久合垸乡卫生院主动退回违规医保基金104497.15元,二是通报批评相关责任人。

  案例十三:

  王某玉冒用他人医保凭证享受医保待遇。

  2022年4月,石首市医保局收到举报线索,反映王某玉涉嫌冒名顶替住院。经核实,王某玉借用大垸镇新沟村卫生室村医刘某琴的社保卡到石首市第二人民医院就诊住院,产生费用1291.80元。处理结果如下:一是暂停刘某琴2022年6月至12月医保联网结算,暂停期间发生的医疗费用医保基金不予支付。二是对王某玉本次已发生的住院费用1291.80元,要求石首市第二人民医院做自费处理。三是责令石首市第二人民医院加大医保法规政策宣传力度,加强对本辖区村卫生室(医疗服务点)的日常监管。四是将本案在全市定点医药机构予以通报。

  案例十四:

  沙市区黄水庆诊所虚记费用、串换项目收费、无进销存台账。

  沙市区医保局在检查中发现,沙市区黄水庆诊所存在医保病人未开具医疗文书,使用医保结算,虚记医疗费用,涉及金额27999.38元。输液费用全部为克林霉素注射液,存在串换现象,且数量逻辑不符,无进销存台账等问题。处理结果如下:一是暂停该诊所医保刷卡三个月,二是对涉及违规金额27999.38元医保基金不予支付。

  案例十五:

  沙市区田燕口腔诊所进销存数据录入不完整。

  沙市区医保局在检查中发现,沙市区田燕口腔诊所存在进销存数据未录入完整,系统内查阅不到具体项目明细和电子处方等问题。处理结果如下:暂停该诊所医保刷卡一个月。

  案例十六:

  沙市区马景娥诊所进销存不完整。

  沙市区医保局在检查中发现,沙市区马景娥诊所存在医保决算单有诊所信息管理系统和接口两种结算单,进销存不健全,库存不相符等问题。处理结果如下:暂停该诊所医保刷卡一个月。

  案例十七:

  沙市区刘新英诊所药品信息录入不完整。

  沙市区医保局在检查中发现,沙市区刘新英诊所存在药品未录入完全,输液病人未上传完整准确的消费明细至医保系统,无电子处方等问题。处理结果如下:暂停该诊所医保刷卡一个月。

  案例十八:

  沙市区尚雪莲中医诊所摆放过期药品。

  沙市区医保局在检查中发现,沙市区尚雪莲中医诊所存在医保结算单同处方中输液治疗内容均为静脉输液,无治疗明细;药柜摆放超有效期药品氨甲苯酸注射液;大额刷卡登记信息不全。处理结果如下:暂停该诊所医保刷卡一个月。

  案例十九:

  沙市区宋池兰诊所大额刷卡未登记。

  沙市区医保局在检查中发现,沙市区宋池兰诊所存在大额刷卡未登记;抽查库存与实际库存不相符(罗红霉素分散片库存未入库,但实际库存有10盒)等问题。处理结果如下:暂停该诊所医保刷卡一个月。

  案例二十:

  刘某梅隐瞒第三方责任申报意外伤害。

  江陵县医保局在日常监管工作中发现,刘某梅在2022年1月利用其交通事故骗取医保基金。江陵县医保局联合江陵县交警大队调查发现,刘某梅与一辆逆向行驶的电动三轮轻便摩托相碰撞造成交通事故后,为骗取医保基金,有意隐瞒有第三方责任人的情况,谎称路面石子打滑摔倒导致左腿骨折。住院期间共计发生医疗费17105.67元,基本医疗保险报销11849.83元。处理结果如下:责令退回医保基金11849.83元。

  案例二十一:

  王某秀冒用其已故配偶医保凭证享受医保待遇。

  沙市区医保局在检查中发现,王某秀冒用其已故丈夫王某玉身份继续享受门诊慢性病待遇,2021年8月至2022年6月共购药9次,发生医疗总费用961.15元,医保报销672.83元。处理结果如下:追回医保基金672.83元。

  案例二十二:

  杨某准篡改肿瘤基因检测报告享受医保待遇。

  荆州区医保局在检查中发现,杨某准于2021年2月因肺腺癌进行肿瘤基因检测,篡改检测报告,原始报告中未检测ALK基因,杨某准申报报告中检测到ALK基因发生融合突变。杨某准违规享用医保待遇使用医保基金购买靶向药,涉及医保基金9266.4元。处理结果如下:追回违规使用的医保基金9266.4元。

  案例二十三:

  伍某篡改检测报告单骗取医保基金。

  荆州区医保局在检查中发现,荆州区八岭山镇新场村人伍某,原精准扶贫对象。2018年8月肾衰竭透析治疗,并申报尿毒症血液透析、慢性肾功能不全、重型病毒性乙型肝炎、痛风性关节炎五种门诊慢性病。经查,伍某篡改乙肝化验报告骗取重型病毒性乙型肝炎慢性病认定。截止2022年3月,多次利用骗取的慢性身份使用医保基金购买重症肝炎药品恩替卡韦、拉米夫定及替比夫定424盒,涉及总金额66736.85元。经初核认定,伍某提供虚假化验报告申请重症病毒性肝炎情况基本属实,属欺诈骗保行为,共计骗取资金66736.85元。处理结果如下:荆州区医保局已向公安部门启动移交程序。

  案例二十四:

  监利市龚场卫生院将体检项目纳入医保报销。

  监利市医保局在检查中发现,患者田某军、廖某先2022年存在入、出院日期相同、总费用相同的问题,经核实,监利市龚场卫生院将上述人员体检项目纳入医保报销,涉及违规使用医保基金1351.72元。处理结果如下:对该卫生院违规使用的医保基金1351.72元予以追回,同时予以二倍处罚2703.44元。

  案例二十五:

  监利市尺八镇固垸村卫生室留置医保卡。

  2022年市医保局收到举报线索,反映监利市尺八镇固垸村卫生室留置医保卡刷卡骗取医保基金。经查实,精准扶贫户孙某长年在外,为便于村委为其缴费,医保卡长期存放在该村卫生室。村卫生室负责人利用孙某医保卡,2018年至2022年共刷卡34次,涉及金额4789.3元。处理结果如下:对该村卫生室违规使用的医保基金4789.3元予以追回,同时予以二倍处罚9578.6元。

  案例二十六:

  监利市新沟镇夏桥村卫生室乱收费。

  2022年监利市医保局收到举报线索,反映新沟镇夏桥村卫生室存在乱收费现象。经核实,该村卫生室负责人存在留置医保卡的问题,存在个人一般诊疗费使用完后拿家人医保卡使用刷卡现象。处理结果如下:一是对该村卫生室负责人提醒谈话。二是对违规刷卡使用的医保基金161元予以追回,同时予以4倍处罚644元。三是暂停该村卫生室医保服务资格一周。

编辑: 杨辉
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