荆州通报打击欺诈骗保典型案例

荆州市打击欺诈骗保典型案例

　　近日，荆州市医疗保障局打击欺诈骗取医保基金专项整治，查处了一批违法违规案件，现将一批典型案例通报。

　　案例一

　　荆州区东城办解放社区卫生服务站死亡人员违规刷卡。

　　2023年8月9日，荆州区医疗保障服务中心在核查死亡人员就医线索中发现，彭某某使用已故母亲文某某社会保障卡于6月12日-14日在荆州市荆州区东城办解放社区卫生服务站使用其职工医保就医购药，总费用1938元，门诊统筹基金支付1547.2元。经荆州市荆州区医疗保障局调查核实，该服务站工作人员明知文某某已去世的情况下，仍为持卡就医患者套刷文某某职工门诊统筹报销，涉及医保基金支付1547.2元。2023年8月30日，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，荆州区医疗保障局作出如下处理：责令彭某某改正违法行为，退回医保基金1547.2元；责令荆州市荆州区东城办解放社区卫生服务站改正违法行为，处以1547.2元罚款，上缴国库，并暂停医保结算至整改完毕。

　　案例二

　　孙某某隐瞒第三方责任申报意外伤害报销。

　　2023年6月，参保人员孙某某因琐事被人打伤入院治疗，却谎称是自己摔倒所致受伤，通过隐瞒受伤事实，在承诺书上虚假承诺，骗取医保基金1686.11元。2023年8月公安机关将其涉嫌违法行为线索移交沙市区医保局查处。鉴于当事人系初次违法，违法行为轻微，且已主动退回骗取医保基金1686.11元。沙市区医保局依法对孙某某不予行政处罚，对其进行批评教育并暂停其个人医保刷卡3个月。

　　案例三

　　松滋市纸厂河镇卫生院涉嫌串换诊疗项目、虚记多记骗取医保基金案

　　2022年7月，松滋市医疗保障局在开展“三假”专项整治工作中，检查发现松滋市纸厂河镇卫生院涉嫌串换诊疗项目、虚记多记理疗次数，将不合理费用纳入医保报销。（一）当事人虚记多记理疗次数违规收费。2021年1月至2022年5月，该院主治医生为病人开具的长期医嘱均为QD（一天一次），且病程记录中无治疗情况说明，未记录治疗部位及治疗时间，大部分病人出院理疗项目次数均超过长期医嘱开具的次数，并收费纳入医保结算。当事人带诊疗项目为病人办理出院，虚记多记中药塌渍治疗、中频脉冲电治疗、红外线治疗、超短波治疗、超声波治疗等理疗项目，虚记多记4108人次，多收费用48225元。（二）当事人将“冷热湿敷”串换“中药塌渍治疗”违规收费。2021年9月至2022年5月，当事人未加入中药水剂对敷料包熬制加热，对病人采用“热湿敷”代替“中药塌渍治疗”进行临床理疗，以低套高5089人次，串换项目收费99250元。  

　　依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，松滋市医保局作出如下处理：1.约谈医院负责人；2.责令退回骗取的医疗保障基金147475元，并按1倍处罚款，目前，处罚全部到位；3.责令当事人暂停理疗科6个月医药服务。

　　案例四

　　湖北四海宝安宁大药房有限公司刘家成店违规使用职工门诊统筹基金

　　2023年7月，松滋市医疗保障局开展全市职工门诊统筹检查时发现，湖北四海宝安宁大药房有限公司刘家场店将不应该支付的费用纳入职工门诊统筹结算的问题。经核实，2023年5月份，该药店通过串换药品为慢性病患者超量配售复方丹参滴丸57盒、酒石酸美托洛尔片143盒、硝笨地平缓释片26盒等药品，为患者结清2022年购买的医药费用1646元，同时未建立药品、医用耗材的进销存电子台账及留存相关凭证、票据。根据《荆州市医疗保障定点零售药店服务协议》第四十八条、第四十九条、第五十条的规定，对该药店作出如下处理：1、约谈负责人并限期整改；2、目前，损失医保基金1646元全部追回；3、暂停服务协议2个月。

编辑： 杨辉