荆州通报一批打击欺诈骗保典型案例

　　荆州市医疗保障局2022年开展打击欺诈骗取医保基金专项整治以来，查处了一批违法违规案件，近日，荆州市医疗保障局通报第二批打击欺诈骗保典型案例。

荆州市打击欺诈骗保典型案例通报

（第二批）

　　案例一：

　　岑河镇中心卫生院违规支付慢性病待遇。

　　岑河镇中心卫生院于2021年6月为已死亡人员伍某钦违规支付慢性病费用950.80元。处理结果如下：一是对岑河镇中心卫生院进行约谈，责令限期整改；二是追回违规报销基金950.80元，并将相关责任医生移交卫健局处理。

　　案例二：

　　荆州市江京妇科医院自立项目收费。

　　荆州市江京妇科医院接受交叉检查时发现，存在自立项目收费：产后康复治疗，涉及金额2100元；DR收取图文报告费用，涉及金额117元。沙市区处理结果如下：一是对荆州市江京妇科医院进行约谈，责令限期整改；二是追回违规报销基金2217.00元。

　　案例三：

　　杨某法隐瞒第三方责任申报意外伤害。

　　沙市区医保局在经办过程中发现，意外伤害参保患者杨某法，实际是工厂工作期间受伤，谎称在自己家修房子时意外受伤，通过签订假承诺书试图骗取医保基金，发生医疗总费用2万元。处理结果如下：意外伤害保险拒绝赔付，发生的医疗费用由杨某法个人承担。

　　案例四：

　　荆州市健之安药品销售有限公司违规支付慢性病待遇。

　　公安县医保局在检查中发现，荆州市健之安药品销售有限公司于2022年3月为已死亡人员魏某明违规支付慢性病待遇7484.4元。处理结果如下：一是追回违规报销基金7484.4元；二是按照《荆州市基本医疗保障定点零售药店服务协议》，对该公司扣减7484.4元。

　　案例五：

　　公安县埠河镇义和村谢家卫生室超限制使用药品和违规收费。

　　公安县医保局在检查中发现，埠河镇义和村谢家卫生室存在药品进销存不符、超限制性药品使用、材料加成、套高收费、超结算金额收费等违规违约行为，共涉及金额7699.16元。处理结果如下：一是退回违规使用医保基金7699.16元，并按2倍扣减违约金15398.32元；二是暂停医保基金结算3个月；三是责令限期整改，约谈埠河镇卫生院分管领导及有关负责人；四是移交纪检监察机关调查处理。

　　案例六：

　　公安县麻豪口镇郑河村卫生室药品进销存不符、超结算金额收费、家庭成员串卡使用。

　　公安县医保局在检查中发现，麻豪口镇郑河村卫生室存在药品进销存不符、超结算金额收费、家庭成员串卡使用等违规违约行为，共涉及金额1901.62元。处理结果如下：一是退回违规使用医保基金1901.62元，并按2倍扣减违约金3803.24元；二是暂停医保基金结算3个月；三是责令限期整改，约谈麻豪口镇卫生院分管领导及有关负责人；四是移交纪检监察机关调查处理。

　　案例七：

　　公安县狮子口镇义星村卫生室药品进销存不符、替换药品、超结算金额收费、家庭成员串卡使用。

　　公安县医保局在检查中发现，狮子口镇义星村卫生室存在药品进销存不符、替换药品、超结算金额收费、家庭成员串卡使用等违规违约行为，共涉及金额1503.21元。处理结果如下：一是退回违规使用医保基金1503.21元，并按2倍扣减违约金3006.42元；二是暂停医保基金结算3个月；三是责令限期整改，约谈狮子口镇卫生院分管领导及有关负责人；四是移交纪检监察机关调查处理。

　　案例八：

　　松滋市众生大药房违规支付慢性病待遇。

　　松滋市医保局在检查中发现，松滋市众生大药房于2021年4月向已死亡人员违规支付慢性病待遇210元。处理结果如下：一是责令该药房限期整改；二是追回违规报销基金210元。

　　案例九：

　　松滋市华瑞大药房有限公司违规支付慢性病待遇。

　　松滋市医保局在检查中发现，松滋市华瑞大药房有限公司于2021年4月至7月向2名已死亡人员违规支付慢性病待遇840元。处理结果如下：一是责令该药房限期整改；二是追回违规报销基金840元。

　　案例十：

　　石首市东升镇毕家塘村医疗服务点协助他人冒名就医。

　　石首市医保局在检查中发现，石首市东升镇毕家塘村医疗服务点存在协助他人冒名就医违规行为，套取医保基金17元。处理结果如下：一是暂停该服务点医保服务；二是追回违规使用医保基金17元，并按5倍扣减违约金85元；三是东升镇卫生院对该服务点处以3000元违约罚款，并对责任医生艾某峰处以500元罚款，并全镇通报曝光；四是责令东升镇卫生院切实加强辖区村卫生室（医疗服务点）的监督管理。

　　案例十一：

　　石首市中医医院内三科管床医生吴某推诿重症患者。

　　石首市医保局接电话投诉，石首市中医医院内三科管床医生吴某，在住院病人万某某病情未达到出院条件情况下，以住院时间过长、治疗费用较多为由，动员病人出院。经查，情况属实。处理结果如下：一是约谈该院相关负责人；二是石首市中医医院责令管床医生吴某书面检讨，全院通报批评。

　　案例十二：

　　监利市四季康药店天府路店死亡人员违规刷卡。

　　监利市医保局通过医保系统大数据筛查和药店现场核实，监利市四季康药店天府路店存在死亡人员违规刷卡情形，涉及金额6184.50元。处理结果如下：追回违规报销基金6184.50元。

　　案例十三：

　　监利市康越铭医药连锁有限公司死亡人员违规刷卡。

　　监利市医保局通过医保系统大数据筛查和药店现场核实，监利市康越铭医药连锁有限公司存在死亡人员违规刷卡情形，涉及金额6830.96元。处理结果如下：追回违规报销基金6830.96元。

　　案例十四：

　　监利市天和堂大药房死亡人员违规刷卡。

　　监利市医保局通过医保系统大数据筛查和药店现场核实，监利市天和堂大药房存在死亡人员违规刷卡情形，涉及金额4718.6元。处理结果如下：追回违规报销基金4718.6元。

　　案例十五：

　　洪湖市人民医院违规支付慢性病待遇。

　　洪湖市医保局在检查中发现，洪湖市人民医院2021年1月至12月期间，存在为门诊特殊慢性病患者超病种购药、超病种诊疗的情况，涉及金额32431.9元。处理结果如下：一是责令限期整改，并约谈该院相关负责人；二是追回违规使用医保基金32431.9元。

　　案例十六：

　　王某儿隐瞒第三方责任申报意外伤害。

　　洪湖市医保局在日常监管中发现，洪湖市滨湖办事处刘三沟村王某儿发生交通事故住院治疗，有意隐瞒有第三方责任人的情况骗取意外伤害，住院期间共计发生医疗费29933.86元，基本医疗保险报销21983.94元。处理结果如下：一是责令退回医保基金21983.94元；二是移交洪湖市公安局刑侦大队立案调查。

　　案例十七：

　　洪湖市万全镇中岭村卫生室违规报销门诊费用。

　　洪湖市医保局2022年7月在核查疑点数据时发现，洪湖市万全镇中岭村卫生室在提供医疗服务过程中，未核验参保人员相关证件，在人证不符的情况下违规报销门诊处方，涉及金额236.69元。处理结果如下：一是对该村卫生室负责人提醒谈话，责令限期整改；二是追回违规使用医保基金236.69元，同时予以2倍处罚473.38元。

　　案例十八：

　　洪湖市第二人民医院血液透析室违规收费。

　　洪湖市医保局在检查中发现，洪湖市第二人民医院血液透析室存在违规收费312323元。处理结果如下：一是该院主动退回违规医保基金312323元；二是通报批评相关责任人。

　　案例十九：

　　荆州经开区滩桥镇武当园村卫生室死亡人员违规刷卡。

　　荆州经开区公共服务局在检查中发现，马家岗新村居民王富军于2022年4月期间，连续持其已故父亲王某娃医保卡，为其儿子王某旭在滩桥镇武当园村卫生室刷卡购买药品，医保基金违规支付68元。处理结果如下：追回违规使用医保基金68元，同时予以3倍处罚204元。

　　案例二十：

　　岑河农场卫生院违规使用限制性药品。

　　荆州经开区公共服务局在病案审核中发现，岑河农场卫生院存在违规使用注射用奥美拉唑、银杏达莫注射液等限制性药品的情况，涉及金额429.4元。处理结果如下：追回违规使用医保基金429.4元。

编辑： 杨辉